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El millonario hueco por recobros indebidos con medicamentos del POS

Fueron $ 676.800 millones los que las EPS recobraron al Fosyga de manera irregular.

Pese a las medidas tomadas por el Gobierno Nacional para frenar el desangre del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga) por recobros irregulares de medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), el fraude, al parecer, no paró.

Entre el 2006 y el 2012, Entidades Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) recobraron en forma “indebida” alrededor de 676.800 millones de pesos, concluyó un estudio hecho por el Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex) de la Universidad Javeriana. La mitad de los recobros (58,9 por ciento) los hicieron EPS e IPS desde Bogotá.

El estudio, que analizó las bases de datos de las cuentas tramitadas por medicamentos en el Fosyga durante los citados 7 años, evidenció que los visos de fraude se advirtieron, incluso, después del 2010, cuando se denunciaron públicamente estos cobros fraudulentos, que amenazaban con desestabilizar financieramente el sistema general de seguridad social en salud.

En el análisis se detectó que entre el 2010 y el 2011 los recobros irregulares se incrementaron el 251,6 por ciento, al pasar de 68.760 millones a 241.766 millones, respectivamente. El monto recobrado en el 2012 fue similar al del 2011. La EPS que encabeza supuestamente estos recobros al Fosyga es la Nueva EPS, según el estudio.

Los medicamentos que más se facturaron de manera fraudulenta fueron el omeprazol (para problemas gastrointestinales) norepinefrina (hipertensión) y rituximab (para la artritis reumatoidea y tratamiento de células cancerosas en el sistema linfático).

El rituximab, de acuerdo con el coordinador de la investigación Rolando Enrique Peñaloza, desde el 2006 venía generando los más altos recobros al sistema. “Por eso se hizo necesaria su inclusión en el plan de beneficios”. Agregó que algo similar sucedió con otros medicamentos y procedimientos incluidos luego en el POS para reducir el doble pago.

Causas de los recobros

¿Por qué se presenta el doble cobro por medicinas que el sistema paga con el POS?

Peñaloza lo atribuyó a varios factores; uno de ellos, por la falta de actualización periódica del plan de medicamentos y procedimientos contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Se aspira que con la nueva lista y formulaciones que definió integralmente el POS a finales del año pasado y comenzó a aplicarse este año, el desangre por esta vía se haya controlado, dijo.

Los vacíos legales, las múltiples presentaciones y vías de administración de los fármacos también habrían ayudado a que “los actores del sistema traten de tomar ventaja para hacer los posibles recobros fraudulentos al sistema”, indicó.

Peñaloza puso como ejemplo el caso de un medicamento que está en el POS, con las presentaciones de 500 y 600 miligramos, pero se prescribe o factura el de 700, que no está en el plan, para que se pague por fuera de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor que el sistema gira a la EPS por cada afiliado atendido.

El estudio fue dado a conocer al Ministerio de Salud para que lo tenga en cuenta en nuevas políticas y medidas.

‘No hay dobles cobros de las EPS’

La vicepresidenta de Acemi, que representa a la mayoría de Entidades Promotoras de Salud (EPS), Nelcy Paredes, sostuvo que no hay “actos indebidos ni ilegales en la prescripción y cobro de medicamentos” al Fosyga. Había unas reglas de juego y fueron las que se aplicaron para los recobros”. Agregó que desde este año, con el cambio y actualización del POS, ya “no hay vacíos que puedan servir para esas interpretaciones”. Dijo que no es cierto que se busque prescribir fuera del POS para cobrar. “Un médico, no la EPS, formula al paciente lo que necesita para sanarlo, no para hacer recobros”.