Cabotegravir muestra una eficacia superior a tenofovir/emtricitabina como profilaxis preexposición frente al VIH

Con tan solo una inyección administrada cada dos meses, se mantendría a la persona protegida de la transmisión sexual del VIH

Un ensayo clínico que estaba comparando el uso de tenofovir disoproxilo fumarato (TDF)/emtricitabina (equivalente farmacéutico genérica [EFG], Truvada®) con el del fármaco en investigación cabotegravir inyectable como profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) ha tenido que ser interrumpido de forma prematura por motivos éticos dada la notablemente superior eficacia observada con cabotegravir. Además de su eficacia, la principal ventaja de cabotegravir respecto a la PrEP oral actualmente disponible es que no es necesaria su toma diaria o a demanda (es decir, previendo cuándo se va a mantener una práctica sexual) sino que basta con una inyección administrada cada dos meses.

Cabotegravir es un fármaco en investigación para el tratamiento de la infección por el VIH, donde ya ha logrado la aprobación de la agencia reguladora canadiense (véase La Noticia del Día 01/04/2020), y para la prevención del VIH. Una de sus ventajas respecto a los antirretrovirales utilizados actualmente para tratar o prevenir la infección por el VIH es que cabotegravir puede administrarse en forma de inyectable de liberación prolongada cada dos meses, lo que facilita mantener unos buenos niveles de adherencia y un fácil control de la misma por parte de los profesionales sanitarios que llevan a cabo el seguimiento.

El presente estudio, llamado HPTN 083, contó con la participación de 4.600 hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres trans (un 12% del total) de EE UU, Argentina, Brasil, Perú, Sudáfrica, Tailandia y Vietnam.

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir inyecciones intramusculares (en nalgas) de cabotegravir cada dos meses y tomar un comprimido diario de placebo de TDF/emtricitabina o recibir inyecciones intramusculares de placebo de cabotegravir y tomar un comprimido diario de TDF/emtricitabina.

Dado que, por motivos de seguridad, se recomienda comenzar con cabotegravir oral en forma de comprimidos de toma diaria antes de recibirlo de forma inyectada de liberación prolongada (ya que si se diera un efecto adverso grave se podría interrumpir de forma inmediata, algo que no es posible con el inyectable), antes del esquema descrito todos los participantes recibieron dos semanas de la combinación de tratamiento y placebo que les hubiera correspondido de forma exclusivamente oral.

El estudio estaba diseñado para que quienes hubieran recibido cabotegravir pudieran continuar con TDF/emtricitabina durante 48 semanas una vez finalizado el estudio (ya que la bajada de los niveles de cabotegravir es muy lenta y podría generar resistencias si la persona adquiriese el VIH en los meses siguientes a su participación en el estudio). La interrupción precoz del ensayo ha llevado al ofrecimiento de continuar con cabotegravir inyectable a todos los participantes.

El estudio se inició en noviembre de 2016 y se acercaba su finalización cuando se produjo la llegada de la COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019), lo que llevó a 11 de los 43 centros participantes a interrumpir su participación. Llegado este punto, los investigadores solicitaron al comité de control de la seguridad de los datos (DSMB, en sus siglas en inglés) del estudio la finalización anticipada del mismo, tratando de cambiar el objetivo de demostrar la superioridad de cabotegravir por el de demostrar la no inferioridad (como el estudio era a doble ciego no sabían realmente como estaba funcionando el fármaco en investigación y al acortar el estudio buscaban un objetivo de eficacia más fácilmente alcanzable).

Desde el DSMB, que sí puede acceder a los datos del estudio, realizaron el correspondiente análisis y observaron que los datos de eficacia de cabotegravir eran claramente superiores a los de TDF/emtricitabina, lo que llevó a los investigadores a recomendar la finalización del ensayo por motivos éticos y ofrecer la PrEP basada en cabotegravir a la totalidad de los participantes.

Un total de 50 de los 4.600 participantes adquirieron la infección por el VIH durante el estudio: 12 del grupo con cabotegravir y 38 del grupo con TDF/emtricitabina.

Estos datos se correspondieron con una tasa de seroconversión del 1,21% anual en el grupo con TDF/emtricitabina y del 0,38% en el grupo con cabotegravir, por lo que cabotegravir se asoció a una tasa de seroconversiones inferior en un 69% a la observada con TDF/emtricitabina.

Una de las razones que explicaría la diferencia observada podría ser la adherencia. Tras la evaluación de los niveles de fármacos en 400 de los participantes que tomaban TDF/emtricitabina se observó que el 75% de estas personas tenían niveles de fármacos compatibles con la toma diaria, por lo que un 25% de los participantes del grupo con TDF/emtricitabina no presentaban una adherencia idónea. En todo caso, hasta el 83% de los participantes tenían niveles de TDF/emtricitabina compatibles con cuatro tomas semanales (las tomas mínimas para que sea eficaz), por lo que los niveles de adherencia fueron bastante buenos.

Los 12 casos de infectados en el grupo con cabotegravir no tienen una explicación sencilla. Podría tratarse de personas que se hubieran infectado durante la fase inicial del ensayo por vía oral, tener unas características genéticas que les llevaran a metabolizar de forma más rápida cabotegravir o haber experimentado algún tipo de interacción con otros medicamentos o sustancias, entre otras posibilidades. Son interrogantes que -se espera- se vayan resolviendo en los próximos meses.

En cuanto a los efectos adversos, el 80% de los participantes que recibieron cabotegravir (en comparación con el 30% de quienes recibieron placebo) experimentaron reacciones en el punto de inyección (dolor y/o sensibilidad). A pesar de ello, solo el 2% de los integrantes del grupo con cabotegravir interrumpieron la PrEP por esta causa.

A pesar de tratarse de un ensayo que ha visto acortada su duración prevista, el hecho de haber mostrado niveles de seguridad adecuados, el haber sido ensayado en varios miles de personas y la alta significación estadística que presentan las diferencias observadas dotan a la PrEP basada en cabotegravir de muchas probabilidades de alcanzar finalmente la aprobación.

Dado que el presente estudio había excluido a mujeres cis, un año más tarde del inicio de HPTN 083 se inició el estudio HPTN 084, con un diseño similar, pero con la participación de 3.200 mujeres cis de Botsuana, Eswatini, Kenia, Malaui, Sudáfrica, Uganda y Zimbabue. Dicho estudio tenía prevista su finalización en 2021, pero es posible que –como en HPTN 083– los tempos se acorten y los investigadores puedan presentar resultados a lo largo del presente año.

Fuentes de ViiV Healthcare, compañía propietaria de la patente de cabotegravir, señalan que, de obtener finalmente la aprobación de las autoridades sanitarias, la PrEP basada en cabotegravir será accesible a países de recursos limitados, aunque aún no se ha hecho pública información sobre los precios previstos para los distintos países.

Lo que sí parece claro es que, de confirmarse los resultados de HPTN 083 en mujeres cis a través del estudio HPTN 084, cabotegravir sería una opción de PrEP altamente eficaz, con adherencia fácilmente monitorizable y elegible para cualquier tipo de población vulnerable, una combinación de factores que podrían ayudar a la consecución de los objetivos de la Organización Mundial de la Salud de cara a 2030 con respecto al VIH, que persiguen que la epidemia del VIH deje de resultar una amenaza para la salud pública global.