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MSF habla sobre dos años de experiencias en poblaciones remotas

'Hay que repensar la atención primaria en salud en Colombia': Médicos Sin Fronteras

Este martes, Médicos Sin Fronteras (MSF) lanza su reporte “Más Vale Llegar a Tiempo: dos años de la estrategia de atención primaria de Médicos Sin Fronteras en Colombia”.

La siguiente es una conversación con Pierre Garrigou, Jefe de Misión de Médicos Sin Fronteras (MSF), y Ester Gutiérrez, Responsable de Asuntos Humanitarios de MSF en Colombia, sobre aspectos fundamentales del reporte que será lanzado este martes en la Universidad de los Andes. En dicho informe, la organización comparte sus experiencias en la provisión de atención primaria de salud a poblaciones remotas en Cauca, Nariño y Caquetá, algunas de las más afectadas por el conflicto armado en el país. Zonas que, según Ester Gutiérrez, se pueden llamar la otra Colombia, en donde la gente sigue sufriendo en muchas situaciones, y en donde la falta de acceso a la salud agudiza aún más el sufrimiento de años de victimización.

-¿En qué consiste este informe?

-Pierre: Es un análisis del trabajo nuestro en tres departamentos: Cauca, Nariño y Caquetá. En 2012 y 2013, MSF ha revisado sus actividades de atención en salud primaria y salud mental. Esto se ha hecho en zonas rurales, con poblaciones aisladas y dispersas, donde siempre está el factor del conflicto, de acceso, de falta de infraestructura, las poblaciones no tienen el acceso deseado o el que deberían tener a la salud en general.

Con base en este trabajo de dos años, contamos nuestra experiencia para poder llegar a esta gente que carece de accesos a la salud. La intención es mostrar, primero, que gran parte de la población  no tiene el acceso que merece y que debería tener. Segundo, que hay posibilidades y maneras de llegar a estas poblaciones.

-¿En cuál de los tres departamentos encontraron la situación más preocupante?

- Pierre: Los tres tienen dinámicas parecidas y también cada uno sus particularidades. Si hablamos del pacífico, además de la existencia de grupos y conflicto, tiene la dinámica de la carencia total de infraestructura (carreteras, medios de transporte, etc.), porque la gente vive en pequeñas veredas, donde el acceso sólo es posible por lanchas y es costoso. Ahí también tenemos el fenómeno de la minería, que representa otro problema. Si hablamos de Caquetá, hablamos de gente que vive en zonas controladas por grupos, por lo que están confinados y no siempre tienen permiso para moverse. En Nariño hay ambas dinámicas: la de gente que vive muy aislada, sin comunicación ni infraestructura, y también el fenómeno del conflicto y todo lo que implica vivir en estas zonas con grupos que ponen las reglas.

-¿El informe emite alguna recomendación para el Estado y las instituciones prestadoras de salud?

-Pierre: Hay una parte de lecciones aprendidas, donde pasamos información básica, diciendo que si la población recibe asistencia en salud a nivel primario, eso va a permitir que la mayoría de los casos sean tratados a ese nivel y se eviten las complicaciones, que ocurren cuando la población no tiene el acceso. Si alguien está enfermo, su patología empeora y con el tiempo se pone en riesgo su vida. Estando en el lugar, la cobertura poblacional va a aumentar mucho, va a haber también mayor confianza en el sistema. Simplemente con programas de prevención y promoción, nuestras actividades básicas permiten evitar un montón de problemas que después se podrían crear. Las lecciones se reducen a que estando presentes a las poblaciones, o cerca de ellas, se pueden evitar muchos problemas de salud.

-¿El informe tiene resultados estadísticos?

- Ester: A nivel de resultados lo que hicimos fue tomar algunos indicadores que habíamos determinado al inicio de las intervenciones de MSF en esas zonas, y ver qué tanto los habíamos alcanzado nosotros con los diferentes modelos de intervención. Tenemos tres formas de intervenir en Colombia, que se diferencian básicamente por el tiempo de permanencia en el terreno. El paquete de servicios es exactamente el mismo para las tres, pero llega a números de población distintos. Mirando con cada una de ella, vemos que las más eficientes a nivel de costos y de resultados médicos, son las que llamamos puntos de atención permanentes combinados con puntos de atención semipermanentes, esto es, una presencia mayor en el terreno con las comunidades, tres semanas al mes, saliendo a partir de una vereda a diferentes puntos en otras veredas. Es un modelo que es muy diferente al modelo actual, como se concibe la atención primaria, que son brigadas móviles trimestrales o muy espaciadas a lo largo del año.

Con estos resultados, lo que MSF quiere resaltar es que hay que repensar la atención primaria, hay que mirar otras estrategias en zonas complicadas y con población muy dispersa, para que se pueda mejorar y alcanzar indicadores buenos a nivel de salud sexual y reproductiva, de cobertura, de captar casos de urgencia, seguimiento de pacientes crónicos y programas de promoción y prevención.

-¿Alguna cifra de cómo están esos indicadores y cómo se pueden mejorar?

-Ester: Estas son cifras de nuestras propias actividades, no es algo que el Estado está haciendo y se podría mejorar, porque básicamente en estas zonas lo que nos encontramos es que no se estaba haciendo nada cuando MSF llegó. Por ejemplo en el tema de captación de embarazadas, teniendo en cuenta que uno de los objetivos de salud pública es que la población de embarazadas tenga controles prenatales, para prevenir complicaciones a la hora del parto, MSF quiso alcanzar el 90% de embarazadas de la zona de referencia. Bajo el supuesto de que si estás más tiempo en el terreno vas a conseguir que las embarazadas puedan llegar, implementamos esa estrategia permanente. En la práctica, lo que hace mucha falta en estas zonas es sensibilización sobre la importancia de hacerse los controles. Nos encontramos con muchas embarazadas que nos llegan después del primer trimestre. O con embarazadas que llegan ya cuando están a punto de dar a luz y muy complicadas, hay que sacarlas por avioneta y es muy riesgoso.

Tenemos indicadores de haber alcanzado un 43% de cobertura de embarazadas en las zonas en las que hemos estado trabajando de manera permanente, y todavía menos en casos donde implementamos sólo estrategias de brigadas móviles, eso quiere decir que para poder realmente tener resultados mejores hay que comenzar a combinar estrategias de permanencia en el terreno con salidas un poco más espaciadas a otras veredas, y así ampliar la cobertura geográfica.

-¿Algún otro indicador?

- Ester: Sí, de pacientes que MSF ha referido por urgencias y cuántos de ellos han alcanzado resolución en las estructuras de salud pública. Quisimos que el 95% de los pacientes referidos obtuviesen una resolución por parte de los hospitales públicos. Donde tuvimos una presencia más permanente en el terreno, se alcanzaron coberturas de alrededor del 66%. En los casos donde tuvimos presencia más o menos permanente (tres días al mes) , en promedio se alcanzó un 51%, pero esto fue mucho menor en zonas como el Caquetá, donde la población es mucho más dispersa y alejada de un hospital. Allí, sólo conseguimos que el 25% de las urgencias que referimos fueran realmente atendidas.

Hay que aclarar que a veces hemos tenido dificultades para seguir los casos, porque hay problemas en el sistema de contra-referenciación. Es decir, los hospitales no llevan un registro para que cuando se les llame y se les pregunte por un paciente, puedan decir qué pasó con ese paciente. Esto es algo que hay que mejorar porque está estipulado que debería ser así. Luego, en clínica móvil, que son estas brigadas trimestrales, el indicador de remisiones fue muy bajo, inferior al 60%. Esto se mejora un poco si la vereda esta cerca del hospital de la cabecera, pero entre más alejados menos iban a llegar las urgencias hasta el hospital y menos íbamos a poder hacer nosotros seguimiento de estos casos.

-En una eventual etapa de posconflicto en Colombia, ¿Qué recomendarían para mejorar la cobertura en estas poblaciones remotas?

-Pierre: Primero, MSF es una organización humanitaria medica que trabaja en contextos más de emergencias. En situaciones que no están funcionando. Quiero decir que estamos mientras haya una necesidad. Respecto del posconflicto, cosas básicas como infraestructura, que el sistema de salud llegue a toda las poblaciones, por más aisladas que estén.

-Ester: Añadiría el tema de dotación de medicamentos, de la carnetización. En esas comunidades, pareciera que el hecho de que estuviese carnetizadas ya se entendiera desde Bogotá como que tienen acceso a la salud, y lo que se sabe es que carnetización no es equivalente a acceder al sistema.

Una problemática que habría que mejorar es esa multiplicidad de aseguradoras que hace que el dinero que se destina a la atención primaria en zonas rurales, quede repartido entre muchas pequeñas EPS o entidades que luego no van a asegurar una única red de prestación de servicios. Y allí, en zonas tan aisladas, donde acceder es muy complicado y costoso, hay que intentar simplificar el sistema y ver cómo hacemos para que exista una única red de prestación de servicios con una única aseguradora, si es posible, o si no por lo menos que se organicen mejor para que los hospitales que existan tengan contratos con los aseguradores y la gente pueda acceder a los hospitales sin ningún problema administrativo. En nuestro informe queda claro que las barreras más grandes que tiene la gente son las administrativas, por motivos económicos, que se asocian con falta de infraestructura pero también con temor de tener que pagar la consulta, porque cuando llegan al hospital les dicen que su EPS no tiene contrato con el mismo.

-¿Y qué más le dice el informe a la opinión pública?

- Ester: Hay zonas de este país que todavía la opinión pública no conoce. Son zonas que llamamos la otra Colombia, en donde la gente sigue sufriendo en muchas situaciones. Esta falta de acceso a la salud agudiza aún más el sufrimiento de años de victimización. Lo que queremos que la opinión pública sepa es que esto no tiene que seguir así. Es posible hacer las cosas de diferente manera. Queremos demostrar cómo lo hemos hecho, no para que se copie tal cual, pero para que nuestra experiencia y trabajo sirva la ponemos a disposición del gobierno, para que la salud llegue a estas zonas que también son parte del país.

- Pierre: También es importante el tema de la salud mental. Gran parte de la población ha vivido situaciones por las cuales necesita justamente soporte en salud mental, aparte de salud primaria. A nivel de atención primaria, la salud mental debería ser tenida más en cuenta. Otra cosa son las referencias, las remisiones, nosotros atendemos en primer nivel, pero las remisiones que mejor salen es cuando MSF ha hecho el traslado de los pacientes. En muchas ocasiones el paciente no va al hospital o va muy tarde, porque las instalaciones están muy lejos, o inclusive es inseguro ir. Eso complica los problemas que tiene la persona.