Las personas que dejan de tomar la PrEP podrían continuar teniendo un elevado riesgo de infección por el VIH

Los motivos que llevaron a interrumpir la PrEP a usuarios que contrajeron el VIH después de dejar de tomarla ponen de manifiesto la importancia de identificar y abordar los determinantes sociales de la salud en los programas de profilaxis preexposición

De acuerdo con un estudio publicado en la revista Journal of the International AIDS Society, las personas que interrumpen la profilaxis preexposición (PrEP) podrían continuar estando en una situación de elevado riesgo de contraer el VIH. El análisis de entrevistas en profundidad realizadas a personas que dieron positivo a la prueba del VIH después de haber interrumpido la toma de la PrEP ha revelado que los principales obstáculos para permanecer en un programa de PrEP son el uso de drogas, los problemas de salud mental, el sinhogarismo, las dificultades para poder acceder a la medicación (su coste y el tiempo requerido para acudir a las citas médicas), no saber sopesar los riesgos y beneficios de esta estrategia preventiva y empezar una relación estable.

La PrEP es una estrategia altamente eficaz en la cascada de prevención del VIH. Desde los primeros estudios sobre la PrEP, se estableció la gran aceptabilidad que tiene entre las personas usuarias y la elevada retención en el seguimiento clínico. Sin embargo, análisis más recientes han mostrado una tasa de interrupción de entre el 15 y 62% en el plazo de los seis meses posteriores al inicio de la PrEP. Si bien es cierto que dejar de tomar la PrEP en periodos donde el usuario no presenta riesgo de contraer el VIH podría resultar beneficioso en términos de toxicidad y coste, es necesario comprender los motivos que llevan a interrumpir la PrEP a aquellas personas que tienen un riesgo persistente de VIH y si esto se podría asociar a un posterior aumento de la tasa de nuevas infecciones.

Para ello, un grupo de investigadores de la Universidad de California analizaron los datos de casi 1.000 personas a las que se les prescribió la PrEP en 14 clínicas de atención primaria de San Francisco (EEUU) entre 2012 y 2018 e identificaron aquellos que tuvieron una seroconversión al VIH mientras tomaban la PrEP o después de interrumpirla. A estas personas se les realizó una entrevista para determinar los motivos que dificultaban la

adherencia o las razones que llevaron al abandono del tratamiento. El objetivo general del estudio fue identificar aquellos factores sobre los que los profesionales sanitarios podrían intervenir para mejorar la retención de los usuarios en los programas de la PrEP.

En esos seis años, de las 986 personas que empezaron a usar la PrEP, el 66% eran gais, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (GBHSH) seguidos de un 19% de personas heterosexuales, un 14% de mujeres trans y un 1% de personas usuarias de drogas inyectables. El grupo era diverso en cuanto al origen étnico y tenía una mediana de edad de 35 años. El tiempo medio de uso de PrEP fue de 8 años durante el cual los usuarios tuvieron un seguimiento total de 953 personas-año. Tras la suspensión del tratamiento, se redujo a 895 personas-año.

Se registraron 8 casos de infección por el VIH. Solo uno de los casos se produjo mientras el usuario estaba tomando la pauta de PrEP a demanda (es decir, tomarla cuando se prevé que se van a mantener relaciones sexuales); el resto de casos se produjeron después de haber interrumpido la herramienta preventiva. Esto supuso una tasa de incidencia de VIH de 0,1 por 100 personas-año en personas que estaban tomando la PrEP frente a una tasa de 0,8 personas-año en personas que la habían interrumpido. Es decir, en comparación con los periodos que se tomó la PrEP, la tasa de incidencia del VIH fue 7,5 veces mayor cuando no se tomó.

Las ocho personas que seroconvirtieron al VIH accedieron a ser entrevistadas. Cinco de ellas fueron hombres GBHSH y las otras 3, mujeres trans. Se mantenuvo la misma proporción en cuanto al origen étnico: 3 personas blancas, 2 negros, 2 latinos y 1 nativo americano. Los investigadores pudieron identificar las distintas barreras que impedían adherirse o permanecer en la PrEP.

El primero de estos obstáculos implicaba dificultades para tomar la PrEP como consecuencia del uso de sustancias, problemas de salud mental y el sinhogarismo. Uno o más de estos temas fueron identificados por las siete personas que contrajeron el VIH tras interrumpir la PrEP. En cuatro casos, la práctica del chemsex tuvo un impacto importante sobre la capacidad para tomar correctamente la medicación preventiva. Los participantes describieron también olvidos de las citas médicas y dificultades en relación con la adherencia. Un hombre refirió la combinación de una depresión no tratada y el uso de drogas como el principal factor para interrumpir la PrEP, mientras que la pérdida del hogar fue el motivo identificado por otros dos participantes para suspender la medicación preventiva.

Cinco entrevistados tuvieron dificultades para priorizar la PrEP. Entre los problemas específicos identificados por los participantes se encontraba el esfuerzo que suponía para ellos mantener activo el seguro de salud y encontrar el tiempo y el dinero para acudir a las citas médicas. Cuatro participantes no consultaron a su médico antes de interrumpir la PrEP. Todos estuvieron de acuerdo en que la comunicación proactiva (un mensaje de texto o una llamada) por parte de su centro de atención habría resultado muy beneficiosa.

Los participantes encuestados señalaron tener una mayor motivación a permanecer en la PrEP durante los períodos en que tenían un mayor número de parejas. Sin embargo, cinco de ellos tuvieron dificultades para evaluar el beneficio de continuar tomando la PrEP al reducir el número de relaciones sexuales o encontrar una pareja estable pues, en estas situaciones, no percibían mayor riesgo de infección por el VIH. Por otro lado, algunos participantes percibían que tomar la PrEP como consecuencia de sus conductas de riesgo les hacía sentirse estigmatizados, lo que acababa siendo motivo de abandono del tratamiento.

La persona que contrajo el VIH mientras tomaba la PrEP había cambiado de una pauta de administración diaria a una pauta a demanda. Este cambio fue debido a la preocupación de su médico por un empeoramiento de la función renal. El usuario refirió haber tenido confusión a la hora de tomar la dosis y el tipo de encuentros sexuales que requerían el uso de la PrEP.

Por último, para dos personas, el deseo de confianza e intimidad que ellos consideraban que debía prevalecer dentro de una relación estable les supuso una dificultad para seguir tomando la PrEP ya que, según su criterio,

era una herramienta dirigida a aquellas personas que mantenían múltiples parejas sexuales o para aquellos que no confían en sus parejas.

Ese estudio destaca la importancia de identificar y abordar los determinantes sociales de la salud para garantizar que los usuarios de los programas de PrEP se adhieren a la medicación y al seguimiento clínico. Por ello, resulta crucial que los programas de PrEP ofrezcan una atención integral que, además de abordar la promoción de la salud sexual, tengan en cuenta otros aspectos psicosociales, como, por ejemplo, el acceso a la vivienda, la atención de la salud mental y la atención de las drogodependencias".