Los usuarios de PrEP se muestran receptivos a utilizar la pauta a demanda si se les ofrece la opción en la consulta

Sin embargo, para algunos usuarios puede resultar algo confusa esta pauta de administración intermitente de la profilaxis preexposición

Durante la 23 Conferencia Internacional sobre el Sida (AIDS 2020) –celebrada la semana pasada de forma virtual por la pandemia de la COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019)– se han dado a conocer los resultados de diferentes estudios que evalúan la aceptabilidad de la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) en entornos reales.

Un estudio realizado en centros de salud sexual de San Francisco (EE UU) ha revelado que educar a los usuarios sobre la PrEP a demanda incrementa la intención de utilizar esta pauta de administración intermitente. Entre el 24% de los usuarios que eligieron la PrEP a demanda, se registró una tasa baja de nuevas infecciones por el VIH y un uso también bajo de la profilaxis postexposición (PEP). Por otro lado, un estudio francés ha hallado que los counsellors sobre salud sexual de la comunidad a menudo encuentran confuso el esquema de administración a demanda y sugieren unificar los mensajes sobre cuándo empezar y cuándo terminar la PrEP cuando se toma de forma intermitente.

En la actualidad, la PrEP diaria basada en tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (Equivalente Farmacéutico Genérico [EFG]; Truvada®) está autorizada en muchos países. En España y en otros países, donde ha habido un retraso evidente en la financiación e inclusión de esta herramienta preventiva en los sistemas de salud, muchas personas utilizan la versión genérica de este fármaco (véase La Noticia del Día 04/11/2019).

Existen dos pautas posibles para tomar PrEP: tomarla diariamente o a demanda (también conocida como PrEP basada en eventos o PrEP 2-1-1). Esta segunda opción requiere tomar dos pastillas a la vez entre 2 y 24 horas antes del momento previsto para mantener la relación sexual y, posteriormente, un comprimido a las 24 horas y otro comprimido a las 48 horas después de la dosis doble inicial. Es decir, si solo se mantiene un acto sexual, la persona tomaría un total de 4 comprimidos repartidos en tres tomas (2-1-1).

El estudio francés IPERGAY halló que la PrEP a demanda se mostró altamente eficaz en la prevención del VIH en hombres gais y bisexuales (véase La Noticia del Día 30/10/2014). El nuevo tratamiento de tenofovir alafenamida/emtricitabina (Descovy®) está autorizado para su uso como PrEP diaria en EE UU (véase La Noticia del Día 07/10/2019); sin embargo, este fármaco todavía no ha sido evaluado como pauta a demanda.

Aunque la PrEP a demanda está avalada por varias sociedades científicas internacionales como la Organización Mundial de la Salud, la Asociación Británica del VIH, la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS) y la Sociedad Internacional del SIDA (IAS), esta pauta no ha sido autorizada por la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU [FDA, por sus siglas en inglés]) ni es recomendada por los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades de EE.UU (CDC, por sus siglas en inglés). Pese a ello, algunos médicos estadounidenses la están ya ofreciendo como una opción adicional a la PrEP diaria.

En la conferencia, se han dado a conocer los resultados de un estudio de demostración de la PrEP a demanda llevado a cabo en una clínica de salud sexual del barrio de Castro en San Francisco. El análisis incluyó a más de 3.300 hombres cis y mujeres trans, la mayoría de los cuales eran blancos y de edades comprendidas entre los 18 y 50 años. Entre los criterios de inclusión, figuraba no tener VIH ni hepatitis B, tener una función renal dentro de los parámetros de la normalidad y no estar tomando tratamiento hormonal de reasignación de sexo. A aquellas personas que estaban en riesgo de adquirir el VIH a través de las relaciones sexuales vaginales se las excluyó del análisis dado que la PrEP a demanda no ha sido estudiada todavía en esta población.

A los usuarios que acudieron a la clínica solicitando la PrEP, se les informó sobre la pauta diaria y la pauta a demanda y se les ofreció la posibilidad de elegir una de las dos. Además, a las personas que ya estaban tomando la PrEP diaria se les informó de la nueva pauta y se les ofreció también la posibilidad de cambiar.

Los counsellors clínicos presentaron la PrEP diaria y a demanda como estrategias de efectividad similar. Sin embargo, ofrecieron orientación más específica sobre la PrEP a demanda, en concreto que esta pauta podría ser más apropiada para las personas que tienen relaciones sexuales menos de una vez por semana y aquellos con vidas sexuales predecibles. Además, advertían a los usuarios de que la PrEP a demanda no es una estrategia para reducir los efectos secundarios de la medicación. Se animó a los usuarios a cambiar las estrategias de dosificación tan a menudo como lo necesitasen, en función del riesgo sexual autopercibido.

El 70% (n= 828) de las personas que iniciaron PrEP por primera vez prefirieron el uso diario mientras que el 30% restante (n= 354) optaron por la toma a demanda. De aquellos usuarios que ya tomaban PrEP diaria solo el 21% cambió a la pauta a demanda. Al final, de todos los participantes del estudio, el 24% optó por tomar PrEP a demanda y el 3% informó haber decidido empezar PrEP debido a la disponibilidad de esta pauta intermitente.

La eficacia y la adherencia tanto para la PrEP diaria como para la PrEP a demanda fueron elevadas. La media de comprimidos que tomaron los usuarios de la PrEP diaria fue de 4,8 mientras que la media fue de 1,5 comprimidos entre los que eligieron la opción a demanda. Solo se registraron dos diagnósticos de VIH, uno en cada grupo de PrEP y en ambos casos se asoció con una mala adherencia al tratamiento. Algunas personas tuvieron que recibir profilaxis postexposición al VIH al omitir alguna dosis, en concreto, 15 usuarios de PrEP diaria y 11 de PrEP a demanda.

La frecuencia de efectos secundarios fue mayor en el grupo que tomaba PrEP a demanda, aunque en general fueron poco habituales. Las náuseas, vómitos y diarrea fueron los efectos secundarios que más comunicaron los usuarios. Las náuseas fueron dos veces más frecuentes entre las personas que recibieron la PrEP a demanda que entre las que la tomaron cada día (6% frente a 3%). Las tasas de infecciones de transmisión sexual fueron similares en ambos grupos.

Por otro lado, durante la conferencia, también se dio a conocer un estudio de la organización comunitaria francesa AIDES. Esta entidad capacita y forma a educadores para la salud comunitarios sobre el VIH, las ITS, la adherencia a la PrEP y reducción de daños asociados al uso de sustancias. Estos educadores comunitarios están disponibles en los centros para hablar con los nuevos usuarios de PrEP durante los primeros seis meses tras su inicio y, después, en cada visita médica. En Francia, las guías clínicas sobre la PrEP respaldan el uso de las dos pautas de administración. 

De acuerdo con los educadores para la salud comunitarios, la mayoría de preguntas de los usuarios de PrEP versan sobre el inicio y la interrupción de la herramienta preventiva; qué hacer si se olvida una dosis o no se toma a tiempo; y cómo adaptar la PrEP a una vida sexual en constante evolución.

De acuerdo con la organización francesa, estas preguntas sugieren que las pautas y los materiales educativos no son suficientemente claros y no están adaptados a las necesidades cambiantes de los usuarios de PrEP, sobre todo en aquellos momentos de sus vidas en que necesitan cambiar de pauta de dosificación.

Para simplificar los mensajes, los formadores de AIDES decidieron promover la idea de iniciar e interrumpir la PrEP, sin distinguir entre la pauta diaria y la pauta a demanda. Al comenzar, los usuarios deben tomar dos comprimidos entre 2 y 24 horas antes del momento en el que prevén que van a mantener relaciones sexuales. A continuación, deben tomar un comprimido al día durante todo el tiempo que estén manteniendo relaciones sexuales, seguido de un solo comprimido en cada uno de los dos días posteriores a la última vez que tuvieron relaciones sexuales.

Este enfoque es similar al recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su guía clínica sobre la PrEP de 2019 para hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH).