Posible caso de curación del VIH sin recurrir a un trasplante de médula

Un hombre de Brasil no presenta trazas del VIH en su cuerpo a pesar de llevar más de 15 meses sin tomar tratamiento, un caso prometedor, pero que aún hay que tomar con cautela

Un hombre de São Paulo (Brasil) lleva 15 meses sin mostrar signos del VIH tras interrumpir su tratamiento, lo que puede representar el primer caso de curación de esta infección sin realizar un trasplante de células madre, según se informó en la 23 edición de la Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2020), que se está celebrando esta semana de forma virtual dadas las restricciones derivadas de la pandemia de COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019). Se trata de una excelente noticia que podría abrir nuevas vías de investigación en la cura, pero que por el momento debe tomarse con cierta cautela, ya que se trata de un caso aislado y, además, aún no se han realizado pruebas exhaustivas para detectar rastros de VIH en posibles reservorios dentro del organismo.

Hasta la fecha existen dos casos en que se considera que se ha producido la curación del VIH. Uno de ellos sería el caso de Timothy Brown (conocido como el ‘paciente de Berlín’, véase‘El paciente de Berlín’ en LO+POSITIVO)) y el segundo, más reciente sería el de Adam Castillejo, (denominado inicialmente como el ‘paciente de Londres’, véase La Noticia del Día 12/03/2020). A este reducido grupo de 2 casos podría añadirse un tercer caso, el del denominado ‘paciente de Düsseldorf’, pero las evidencias aún no son tan sólidas. Todas estas personas fueron sometidas a trasplantes de médula ósea debido a cánceres hematológicos. En todos estos casos se buscaron donantes que presentaban una mutación concreta, denominada delta 32 del correceptor CCR5, que hace que el VIH con tropismo CCR5 (la mayor parte del virus circulante) no pueda infectar las células CD4.

Aunque estos casos constituyen una ‘prueba de concepto’ (es decir, una demostración de que es posible curar el VIH), dicho trasplante constituye una intervención extremadamente peligrosa (entre un tercio y la mitad de las personas que se someten a ella fallecen), por lo que no estaría justificado recurrir a este procedimiento de forma generalizada para curar a los millones de personas infectadas por el virus. Por este motivo, se buscan alternativas que permitan conseguir este efecto de una manera más segura, aunque hasta la fecha no se han conseguido replicar en seres humanos las diversas estrategias de curación que sí han resultado exitosas en modelos animales (véanse La Noticia del Día 03/07/2019, La Noticia del Día 17/03/2015).

Esto también ha llevado a buscar caminos más seguros y baratos para conseguir una cura mediante una combinación de medicamentos. En este sentido, la Universidad de São Paulo (Brasil), en colaboración con el Instituto Italiano de Salud en Roma decidieron llevar a cabo el ensayo clínico SPARC-7 para evaluar distintas intervenciones destinadas a reducir el tamaño del reservorio del VIH. El reservorio del VIH está compuesto por virus en estado latente cuyo material genético está integrado en células anfitrión inactivas. La relevancia de este reservorio es que los antirretrovirales no pueden llegar al mismo y si estas células se reactivan pueden volver a producir nuevas copias del virus, con lo cual es necesario tomar el tratamiento de forma crónica. Si se consigue actuar sobre el reservorio se podría conseguir una cura esterilizante –es decir, eliminar completamente el VIH del organismo– o, al menos, una cura funcional, en donde el VIH no se elimina completamente, pero el organismo consigue controlar la infección sin usar antirretrovirales, de forma similar a lo que ocurre en el caso de los denominados ‘controladores de élite’ (véase Cuestiones básicas del VAX de septiembre de 2006, ‘Entender los no progresores a largo plazo’).

En el SPARC-7 participaron 30 personas adultas con el VIH que estaban tomando su primer régimen antirretroviral, habían mantenido una carga viral indetectable durante más de dos años y su nivel de CD4 nunca había estado por debajo de 350 células/mm3. Estas personas fueron distribuidas de forma aleatoria en uno de los seis brazos del estudio (cada uno de los cuales recibió un tratamiento distinto).

En el caso que nos ocupa, el hombre formaba parte de un grupo de cinco de las personas que durante un periodo de 48 semanas, a su tratamiento antirretroviral inicial, añadieron dolutegravir (Tivicay®), maraviroc (Celsentri®) y nicotinamida (una forma de niacina, o vitamina B3) durante 48 semanas. Transcurrido ese tiempo, volvieron a retomar su terapia antirretroviral habitual y, por último, estas personas realizaron una interrupción del tratamiento, durante la cual se realizó un seguimiento estrecho de la carga viral, entre otros parámetros de salud.

La elección de la inclusión de nicotinamida de debió a que parece combatir el VIH a través de diversos mecanismos. Este suplemento está siendo estudiado también en el tratamiento contra el cáncer debido a que parece tener propiedades de refuerzo inmunitario. Además, ayuda a evitar que las células T agotadas se autodestruyan (un mecanismo celular conocido como apoptosis) al inhibir la actividad de las enzimas llamadas PARP que reparan el ADN roto. También puede actuar como un inhibidor de la histona deacetilasa (HDAC) que mantiene a las células T fuera del estado latente. Por su parte, maraviroc además de su efecto más conocido de bloquear el correceptor celular CCR5 y así impedir la entrada del VIH en las células, también puede actuar como un agente que revierte la latencia de las células T.

El hombre sobre cuyo caso se informó en la conferencia fue diagnosticado con el VIH en octubre de 2012 y en ese momento su recuento de CD4 fue de 372 células/mm3 (el valor más bajo de su historial) y su carga viral superaba las 20.000 copias/mL, unos valores que indicarían la existencia de una infección crónica. Dos meses después, comenzó el tratamiento con efavirenz (Sustiva), zidovudina y lamivudina. En 2014 se incluyó tenofovir disoproxil fumarato (tenofovir DF) en sustitución de zidovudina.

En septiembre de 2015 el hombre inició el ensayo y realizó la intensificación de su tratamiento antirretroviral, junto con nicotinamida. Se trató del único participante que experimentó repuntes puntuales de la carga viral de bajo nivel durante su tratamiento experimental (concretamente a las semanas 16 y 24), pero con posterioridad, su carga viral permaneció indetectable de forma constante.

El hombre tomó la combinación ampliada durante 48 semanas antes de volver a retomar su régimen anterior. No obstante, con posterioridad cambió efavirenz por nevirapina (Viramune®) y, finalmente, por dolutegravir. En marzo de 2019, interrumpió el tratamiento bajo supervisión médica.

Desde ese momento, se ha ido realizando análisis de sangre cada 3 semanas y su carga viral permanece indetectable de forma constante. Su último análisis fue el 22 de junio de 2020, lo que significa que se ha verificado que, como mínimo, ha conseguido mantenerse indetectable durante más de 65 semanas sin necesidad de antirretrovirales.

En cuanto a sus niveles de CD4, estos se habían mantenido estables mientras tomaba el régimen intensivo experimental y luego subieron cuando volvió al tratamiento estándar triple para posteriormente descender al realizar la interrupción del tratamiento.

Por su parte, varios marcadores de activación de las células CD8 –un tipo de células T relacionadas con la respuesta al VIH– disminuyeron al comenzar el régimen intensificado y, posteriormente, se mantuvieron por debajo del nivel de referencia.

Se observó que se produjo un aumento de los niveles de ADN del VIH en las células inmunitarias de la sangre periférica tras el inicio del régimen experimental, lo que podría sugerir que del tratamiento podría haber reactivado las células de los reservorios latentes. No obstante, posteriormente descendió a un nivel indetectable al reanudar la terapia antirretroviral estándar y este parámetro ha permanecido indetectable durante el tiempo que ha durado la interrupción del tratamiento.

Las distintas biopsias del tejido del intestino revelaron que el nivel de ADN viral disminuyó mientras estaba en el régimen intensivo. No obstante, será necesario realizar más análisis del VIH del tejido intestinal, los ganglios linfáticos y otros puntos del organismo para poder saber si el hombre está curado. Sin embargo, estas pruebas han tenido que suspenderse por las restricciones debidas a la COVID-19 en los servicios de salud de Brasil.

Al examinar los niveles de anticuerpos, estos disminuyeron de manera constante mientras tomaba el régimen experimental y siguieron haciéndolo tras reanudar su tratamiento triple. Durante la interrupción del tratamiento, el hombre mantuvo un nivel de anticuerpos muy bajo, tanto que incluso dio negativo en una prueba rápida de anticuerpos.

A pesar de que esta noticia es excelente y podría ofrecer pistas importantes en la búsqueda de una cura del VIH, tal como se recordó en la conferencia, hay que ser cautos, ya que, para empezar, aún no se han podido hacer todas las pruebas necesarias para confirmar que los niveles de ADN viral hayan desaparecido en todos los reservorios corporales. Además, hay otras cuatro personas que recibieron el mismo régimen y sin embargo, no consiguieron mantener un control de la carga viral similar. Por otro lado, no hay que olvidar que ha habido otros casos prometedores de personas que parecían curadas de la infección que finalmente no llegaron a confirmarse, como ocurrió en el caso de la ‘niña del Mississippi’, que mantuvo una carga viral indetectable sin tratamiento durante más de dos años y llegó a pensarse en una posible curación antes de que experimentara un rebrote de la carga viral (véase La Noticia del Día 11/07/2014).