Posible mayor riesgo de inflamación y de precisar ventilación mecánica en personas con el VIH y COVID-19

Un estudio realizado en una zona de EE UU con altos niveles de pobreza no halla una mayor mortalidad por COVID-19 por causa del VIH

Dos estudios presentados en la 23 Conferencia Internacional sobre el Sida (AIDS 2020) –celebrada la semana pasada de forma virtual por la pandemia de la COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019) – han concluido que las personas con el VIH tendrían una tasa de mortalidad por COVID-19 similar a la de aquellas sin el VIH, pero que tendrían mayores niveles de inflamación y un mayor riesgo de necesitar ventilación mecánica.

Desde la aparición de la actual pandemia por COVID-19, las publicaciones científicas han ido descartando un mayor riesgo de adquisición del SARS-CoV-2 (virus causante de la COVID-19) en personas con el VIH o que la probabilidad de que la COVID-19 progrese peor en la población con el VIH que en la población general (véase La Noticia del Día 06/07/2020). En todo caso, todavía hay pocas conclusiones inamovibles al respecto y la particular casuística de la infección por el VIH (que, por ejemplo, se ve condicionada por diversos factores de tipo social que varían en función del país donde se viva) hace necesaria la realización de estudios en entornos diversos para esclarecer las consecuencias de la coinfección por VIH y SARS-CoV-2.

El primero de los dos estudios presentados fue llevado a cabo en el distrito metropolitano del Bronx (Nueva York, EE UU). Se trataba de un estudio de cohorte retrospectiva que incluía personas con o sin el VIH que obtuvieron un resultado positivo a un test de tipo PCR (reacción en cadena de la polimerasa, en sus siglas en inglés) de infección por el SARS-CoV-2 y fueron hospitalizadas por esta causa entre el 10 de marzo y el 11 de mayo del presente año 2020. Todos los integrantes de la cohorte fueron atendidos por la principal compañía de sanidad privada que operaba en la zona de estudio. Cabe destacar que en EE UU el sistema sanitario es exclusivamente privado y no existen hospitales de titularidad pública. Dicha compañía de sanidad atiende a más de 4.000 personas con el VIH.

El distrito metropolitano del Bronx tiene una amplia población afroamericana y latinoamericana. Más de un tercio de los residentes nacieron fuera de EE UU y el 30% viven por debajo del umbral de la pobreza. El Bronx ha sido uno de los epicentros de la epidemia de la COVID-19 en EE UU, con más de 300 hospitalizaciones diarias durante el pico epidémico a inicios de abril.

El análisis incluyó a 100 personas con el VIH y a 4.513 personas sin el VIH. Algo más de la mitad eran hombres y la mediana de la edad era de 62 y 65 años, respectivamente. El 40% eran afroamericanos, un porcentaje similar eran latinoamericanos y el 6% eran blancos.

La mayoría de los participantes estaban asegurados en Medicaid (aseguradora pública para personas con ingresos bajos) o en Medicare (aseguradora pública para personas mayores). Solo el 15% tenían una aseguradora privada (un porcentaje muy inferior al porcentaje promedio estadounidense, de alrededor del 67%). Estos hechos indican que la mayoría de los participantes tenían ingresos bajos.

El 94% de los participantes con el VIH tomaban terapia antirretroviral y el 81% tenían carga viral indetectable. El 20% tenían un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3, lo que indica un porcentaje importante de personas en estado de inmunosupresión grave.

La mayor parte de los parámetros analizados no presentaron diferencias significativas en función del estado serológico al VIH. Así, el promedio de estancia en el hospital fue de 5 días tanto para personas con el VIH como para aquellas sin el virus y el porcentaje de fallecimientos durante la hospitalización oscilo entre el 22% y el 24% en ambos grupos.

Sin embargo, las personas con el VIH precisaron con mayor frecuencia ventilación mecánica (el 21% la precisaron, en comparación con el 14% de aquellas sin el VIH). Ello se traduciría en que el VIH aumentaría el riesgo de precisar ventilación mecánica en un 50%, aunque dicha diferencia en el riesgo se quedó en tendencia, sin alcanzar –por poco– el umbral de significación estadística.

Ahondando en posibles factores de riesgo adicionales dentro de la población con el VIH, los investigadores hallaron un dato sorprendente: la probabilidad de precisar ventilación mecánica invasiva y la de fallecer serían superiores entre aquellas personas con carga viral indetectable a las observadas en personas con carga viral detectable. De hecho, ninguna de las 15 personas con carga viral detectable ni requirió ventilación mecánica invasiva ni falleció. Ello podría deberse a que las complicaciones más graves de la COVID-19 se asocian a un tipo de hiperreactividad del sistema inmunitario que podría verse apaciguada por el estatus de inmunosupresión asociado a una infección por el VIH no adecuadamente controlada. No obstante, dado que el número de personas con la infección por el VIH no controlada era tan bajo, los datos no permiten extraer conclusiones de gran consistencia. Las personas con carga viral detectable, sin embargo, precisaron de una mayor duración del ingreso hospitalario (7 días frente a los 5 días que, en promedio, estuvieron ingresadas las personas con el VIH y carga viral indetectable).

En la misma línea del anterior hallazgo, tener un mayor recuento de CD4 antes de la hospitalización se asoció a un mayor riesgo de ventilación mecánica invasiva, aunque el recuento de CD4 no se asoció a diferencias significativas en la mortalidad o el tiempo de ingreso hospitalario.

El segundo de los estudios se centró en las características clínicas e inmunológicas de personas con el VIH y COVID-19 de 93 personas con el VIH atendidas en cinco departamentos de emergencias de Nueva York entre el 2 de marzo y el 15 de abril de 2020.

El 72% de los participantes en el estudio eran hombres. El 41% del total eran afroamericanos, el 31% eran latinoamericanos y el 23% eran blancos. La mediana de la edad era de 58 años.

Los participantes tenían una mediana del recuento de CD4 de 554 células/mm3 antes del diagnóstico de COVID-19 y un recuento de CD4 nadir de 320 células/mm3. La práctica totalidad se encontraban en tratamiento antirretroviral y más del 80% tenían carga viral indetectable.

Tras su ingreso hospitalario, los participantes tenían bajos niveles de linfocitos y, en consecuencia, sus niveles de CD4 habían disminuido. En cambio, los niveles de diversos biomarcadores de inflamación –proteína C reactiva (CRP, en sus siglas en inglés), fibrinógeno y dímero D- se encontraban por encima de los valores normales.

Los participantes también tenían niveles muy por encima de la normalidad de las citoquinas interleuquina 6 (IL-6), interleuquina 8 (IL-8) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α, en sus siglas en inglés). Cabe destacar que cuando los niveles de citoquinas superan cierto umbral se produce la llamada “tormenta de citoquinas” que produce las consecuencias más graves de la COVID-19, pudiendo generar un desenlace fatal.

Al evaluar las diferencias entre las 19 personas que fallecieron y las 53 que se recuperaron, los investigadores hallaron que quienes fallecieron tenían niveles de linfocitos totales significativamente inferiores y mayores picos en los niveles de CRP, IL-6 e IL-8.

La combinación de hallazgos de los dos estudios muestra que la inflamación asociada al VIH podría resultar contraproducente para la evolución de la COVID-19, aunque no se ha observado que dichos efectos influyan en la mortalidad. Se observa cierta contradicción entre ambos estudios relativa a los efectos de tener bajos niveles de CD4 (mientras en el primer estudio parecía tener un efecto protector, en el segundo se relacionaría con una mayor mortalidad), aunque la naturaleza observacional de los estudios y el bajo número de participantes en algunos de los subgrupos clave dificultan una correcta interpretación de los datos. Por ello será necesario acumular más datos y estudios al respecto antes de poder establecer conclusiones consistentes respecto a qué factores condicionan la evolución de la COVID-19 en personas con el VIH.