A pesar de la gran cantidad de información, hoy no hay un medicamento que haya mostrado ser efectivo. El Minsalud ya no recomienda la hidroxicloroquina.
Desde la aparición de la infección por el virus SARS-CoV-2 y la enfermedad causada por el mismo, la COVID-19, y teniendo en cuenta que un grupo de personas contagiadas se pueden complicar de forma severa, se inició la búsqueda de medicamentos efectivos que ayuden a mitigar la enfermedad y que, incluso, puedan disminuir la mortalidad. La primera aproximación ha sido usar medicamentos con algún efecto potencial y que ya tenían alguna indicación de uso en otra enfermedad. De esta manera, al menos se avanza más rápidamente en uno de los ítems claves: la seguridad, es decir, saber que el medicamento se puede administrar de forma segura o, por lo menos, que los efectos secundarios de los medicamentos ya son conocidos y se presentan en un porcentaje tolerable. Sin embargo, podría ocurrir que no tenga la efectividad suficiente o que ante la nueva enfermedad los efectos secundarios sean mayores. Con esta premisa y ayudado por la diferencia cronológica en la propagación de la pandemia, el afán de publicación de las revistas científicas y de los mismos medios de comunicación, y el interés colectivo de ayudar a un tratamiento efectivo de la población a través de las redes sociales, a mi modo de ver, ha llevado a que se generen expectativas muchas veces infundadas o a sacarse conclusiones muy prematuras.
A lo anterior se le suman las medidas que, probablemente con muy buenas intenciones, se propagan más rápido que el SARS-CoV-2 por las redes sociales acerca de consejos populares efectivos para el tratamiento y prevención. Infortunadamente, algunas veces pueden llevar a situaciones de riesgo o a abandonar lo que sí tiene un soporte científico adecuado. Dicho esto, y antes de describir los avances en el tratamiento con algunos medicamentos, me permito explicar inicialmente cuáles, realmente, desde el punto de vista técnico-científico, tienen un potencial racional de acuerdo con cómo interactúa el virus con el ser humano.
En la figura que acompaña este texto se observan los pasos que deben suceder para que el virus infecte o continúe replicándose en un contagiado y, por ende, cuáles son los sitios posibles de intervenir con un tratamiento. Hay que recordar que un virus por sí solo no es capaz de replicarse, sino que requiere entrar a una célula y aprovechar el engranaje de esta (ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, etc.) para poder hacerlo. El primer paso es evitar que el virus ingrese a la célula. Para ello hay estrategias para bloquear la glicoproteína de la espiga del virus, necesaria para la fusión, por medio de anticuerpos monoclonales o extraídos del plasma (componente líquido de la sangre) de personas recuperadas.
En este punto ya se han logrado unos primeros avances de forma experimental con un anticuerpo monoclonal humano (47D11) y con respecto a la transfusión de plasma de personas convalecientes (TPC). En pequeños estudios se ha descrito que puede reducir la mortalidad en pacientes críticos correlacionado con la disminución o desaparición del SARS-CoV-2 en casi todos los pacientes después de la terapia. No obstante, aún no hay un estudio suficientemente robusto que permita recomendarlo de forma generalizada o en algún grupo de pacientes. La buena noticia es que actualmente hay inscritos más de 200 estudios en el sitio web de ensayos clínicos de Estados Unidos (www.clinicaltrials.gov) que pretenden evaluar la utilidad clínica de la TPC.
La otra posibilidad es evitar la entrada del virus bloqueando una proteína de tipo serina llamada TMPRSS2, al parecer no esencial para el funcionamiento de las células potencialmente infectadas, pero clave para facilitar la entrada del virus. En este contexto el uso del camostat mesylate, el cual bloquea esta proteína, podría ser una alternativa útil y ya está en investigación clínica.
Una vez ingresa el virus a la célula, este podría ser inhibido por medicamentos como la cloroquina y la hidroxicloroquina sola o combinada. Estudios in vitro y en grupos pequeños de pacientes mostraron, al parecer, bondades de este medicamento, pero a medida que han salido otras publicaciones no se ha demostrado su beneficio. Por el contrario, hay estudios que la asocian con la presencia de mayores efectos adversos cuando se combina con la azitromicina o en dosis altas. La revista The Lancet publicó, el 22 de mayo, un estudio observacional con 96.032 pacientes que no demostró beneficio y sí un aumento de mortalidad. Sin embargo, aún falta la información de una investigación bien diseñada (ensayo clínico, aleatorizado) y con suficiente número de pacientes para conocer realmente si tiene utilidad o no para el manejo del COVID-19. A pesar de que hace dos meses era el medicamento más prometedor (la hidroxicloroquina), la evidencia científica está decantando su papel y es posible que los resultados de los estudios aleatorizados nos demuestren definitivamente si tiene algún papel o solo fue una ilusión transitoria.
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Y, claro, como se trata de un virus, otro grupo de medicamentos explorados son los antivirales, cuyo objetivo es evitar en el interior de la célula su replicación en diferentes pasos: desde que el ARN está libre hasta que se forma una nueva partícula viral y sale de la célula con la capacidad potencial de infectar a otra. En este punto se han propuesto antivirales usados contra otros virus tipo ARN, como el virus de influenza (p.e favipiravir, umifenovir), VIH (lopinavir/ritonavir; darunavir/ritonavir), y remdesivir (ébola), entre otros. De este grupo hay algunos datos promisorios y otros desalentadores, con su uso en forma individual o combinada. Infortunadamente aún se requiere información con un mayor número de pacientes para tomar una decisión definitiva a favor o en contra. Por ahora, la recomendación más prudente sigue siendo su uso en ciertos escenarios e idealmente en ensayos clínicos.
Una estrategia final ha sido el uso de algunos medicamentos que modifican el sistema inmune como el interferón beta, tocilizumab, sarilumab, barticinib, esteroides, entre otros. De la misma forma, en estudios pequeños han mostrado utilidad o resultados discordantes, pero nuevamente se requieren ensayos aleatorizados con un número de pacientes suficientes que permitan recomendarlos de forma contundente. Una breve línea para la ivermectina, un antiparasitario que ha generado también expectativas gracias a un estudio in vitro, en que se demostró la capacidad para inhibir la replicación del SARS-CoV-2, pero aún no hay evidencia científica en humanos y al parecer sería necesaria una dosis más alta de la que usualmente se recomienda.
En resumen, a pesar de la gran cantidad de información que circula en redes sociales e incluso en publicaciones científicas,, a la fecha no hay un medicamento que haya mostrado ser efectivo de una forma concluyente. Por eso se recomienda a los ciudadanos no autoformularse con algún medicamento y dejarles a los médicos que decidan con su criterio y acorde con los lineamientos nacionales e internacionales. A su vez, la invitación a los profesionales de la salud y pacientes es a participar en forma activa en los estudios clínicos que se están llevando a cabo para que rápidamente, como humanidad, podamos obtener conclusiones contundentes a favor o en contra de los medicamentos descritos previamente. Y, finalmente, hay que tener cuidado con recomendaciones de otras medidas terapéuticas para prevenir o como tratamiento. Aunque algunas pueden ser inocuas, pueden dar una falsa sensación de seguridad y se pueden descuidar las estrategias que sí funcionan, como el mismo lavado de manos, el aislamiento físico y la desinfección de áreas comunes potencialmente contaminadas.
*Profesor titular de infectología, Facultad de Medicina, U. Nacional.
MD. Infectólogo, Clínica Colsánitas
