Se hacen públicas las nuevas recomendaciones británicas sobre el manejo del VIH durante el embarazo y el posparto

Como consecuencia de la falta de evidencia, el documento continúa insistiendo en la recomendación de evitar la lactancia incluso cuando la madre con el VIH tiene la carga viral indetectable

La Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés) ha publicado las nuevas directrices sobre el manejo del VIH durante el embarazo y el posparto.  El documento recomienda que las madres con el VIH utilicen la leche de fórmula para alimentar de forma segura a sus bebés. Además, se señala la importancia de poner a disposición de las mujeres con bajos recursos económicos ayudas económicas para poder comprar la leche de fórmula.

En las últimas recomendaciones sobre lactancia materna en el contexto del VIH por parte de la BHIVA, la Sociedad Europea Clínica del Sida (EACS, por sus siglas en inglés) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU reconocieron que las mujeres con el VIH y carga viralindetectable podían optar por la lactancia materna y, en caso de ser así, deberían llevar a cabo un seguimiento regular de la carga viral y de la adherencia con el fin de minimizar el riesgo de transmisión del virus a los bebés. Sin embargo, un estudio publicado hace unos meses concluyó que no hay pruebas suficientes para afirmar que el virus no se transmite a través de la lactancia materna cuando la madre con el VIH tiene la carga viral indetectable (véase La Noticia del Día 17/07/2018). De hecho, recientemente se presentaron los resultados de un amplio estudio donde se detectaron dos posibles casos de transmisión del VIH a través de la lactancia de mujeres que tenían la carga viral indetectable (véase La Noticia del Día 26/11/2018).

Las nuevas recomendaciones establecen que todas las mujeres con el VIH deben tomar tratamiento antirretroviral durante el embarazo, aun tratándose de controladoras de élite con la carga viral indetectable. Aquellas con cargas virales superiores a 100.000 copias/mL deben empezar el tratamiento tan pronto como sea posible y aquellas con cargas superiores a las 30.000 copias/mL e inferiores a las 100.000 copias/mL no deben posponerlo más allá del cuarto mes de gestación.

En cuanto a los regímenes de tratamiento preferentes se recomiendan aquellos compuestos por tenofovir-TDF o abacavir junto con emtricitabina o lamivudina. Como tercer fármaco se recomienda utilizar efavirenz o atazanavir/ritonavir debido a que existen más datos sobre la seguridad de estos medicamentos en el contexto del embarazo (véase La Noticia del Día 01/03/2017). En el caso del inhibidor de la integrasadolutegravir puede utilizarse a partir de las 8 semanas de gestación debido a los potenciales defectos que el fármaco puede causar en el tubo neural  si el feto se expone al fármaco en las primeras semanas de gestación (véase La Noticia del Día 28/05/2018).

En las nuevas recomendaciones también se han actualizado las directrices sobre alimentación infantil para abordar las incertidumbres que rodean la transmisión del VIH a través de la leche materna cuando la carga viral es indetectable. En ellas se señala la falta de evidencia que sustente el recomendar de manera segura en las mujeres con el VIH cuya carga viral está indetectable. Sin embargo, las pautas también reconocen que, aun así, algunas mujeres en tratamiento antirretroviral elegirán la lactancia y, en ese caso, deberán recibir un asesoramiento basado en la reducción de daños si cumplen una serie de criterios como tener una buena historia de adherencia, entre otros. Tanto a la madre como el bebé se le realizará mensualmente una prueba de carga viral mientras dure la lactancia materna y dos meses después de interrumpirla.

La BHIVA continúa recomendando la alimentación con leche de fórmula como la manera más segura de alimentar a los bebés nacidos de mujeres con el VIH, reconociendo que escoger esta opción puede tener un coste emocional para algunas madres.

Las nuevas directrices también enfatizan la importancia de considerar el esfuerzo económico que la leche de fórmula puede suponer para algunas mujeres, especialmente aquellas con bajos ingresos o en situaciones de vulnerabilidad. En estos casos se recomienda la provisión de leche de fórmula de forma gratuita para que las mujeres puedan tomar decisiones sobre cómo alimentar a sus bebés sin estar influenciadas por el factor económico.

Por lo que respecta a la prevención del VIH en el bebé, en las nuevas directrices se recomienda que aquellos bebés con muy bajo riesgo de adquirir el VIH pueden reducir la duración de la profilaxis con zidovudina (AZT) tras el nacimiento de 4 a 2 semanas. Los bebés con muy bajo riesgo serían aquellos nacidos de madres que cumplen los siguientes criterios: estar en tratamiento antirretroviral durante al menos 10 semanas antes del parto, tener dos pruebas de carga viral inferiores a 50 copias/mL con, como mínimo, 4 semanas de diferencia, y tener la carga viral indetectable a la semana 36 de gestación y después del parto.

Las directrices incluyen también una nueva sección sobre la atención psicosocial enfatizando la importancia de la detección de la depresión. La evaluación de la depresión debería realizarse en el primer control clínico del embarazo, entre las 4 y 6 semanas tras el parto y entre los 3 o 4 meses tras el nacimiento según las recomendaciones del instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, en sus siglas en inglés).

Otra de las nuevas secciones que aparece en las directrices se centra en los cuidados en la fase del posparto. Estas recomendaciones incluyen alentar a las mujeres que iniciaron el tratamiento antirretroviral durante el parto a que lo continúen o realizar un cribado de cáncer cervical a los 3 meses tras el parto, entre otras.